Sur les terres amérindiennes, la recherche des contacts sauve des vies


Le coronavirus fait rage dans la tribu des Apaches de White Mountain. Répartis sur une grande réserve de l’est de l’Arizona, les Apaches ont été infectés à plus de 10 fois le taux des gens dans l’ensemble de l’État.

Pourtant, leur taux de mortalité dû à Covid-19 est bien inférieur, à peine 1,3%, contre 2,1% en Arizona. Les épidémiologistes ont une théorie pleine d’espoir sur ce qui a conduit à ce résultat surprenant: Recherche intensive des contacts sur la réservation a probablement permis à des équipes comprenant des médecins de trouver et de traiter des personnes gravement malades avant qu’il ne soit trop tard pour les sauver.

Un outil essentiel a été un dispositif médical simple et peu coûteux: un oxymètre qui, attaché à un doigt, détectait des niveaux d’oxygène sanguin dangereusement bas chez des personnes qui souvent ne se rendaient même pas compte qu’elles étaient gravement malades.

La recherche des contacts est généralement utilisée pour identifier et isoler les personnes infectées, et ainsi ralentir la propagation du coronavirus. Ailleurs aux États-Unis, la stratégie échoue la plupart du temps; le virus s’est trop répandu et les traceurs ont du mal à suivre.

Mais sur la réservation, les traceurs de contact ont découvert de nouvelles tactiques efficaces alors qu’ils marchaient de chez eux à loin. Ils n’ont peut-être pas été en mesure d’arrêter le virus, mais ils ont réussi à l’empêcher de causer tant de morts.

«Il ne s’agit vraiment pas de traçage des contacts pour réduire la propagation», a déclaré le Dr Arnold Monto, professeur d’épidémiologie et de santé publique à l’Université du Michigan qui n’a pas participé au projet mais a passé en revue les résultats. «Faites-le bien, et la mortalité sera plus faible.»

«Cela pourrait aider d’autres communautés difficiles à atteindre», a-t-il ajouté. « Si nous identifions les cas plus tôt, ils ne seront pas à moitié morts avec des poumons horribles. »

Cette approche, que les médecins du Indian Health Service présenté récemment dans le New England Journal of Medicine, pourrait offrir une nouvelle stratégie pour réduire les décès liés à Covid-19 dans certaines des communautés les plus durement touchées, ont suggéré le Dr Monto et d’autres experts – en particulier parmi les personnes de couleur qui vivent plus souvent dans des logements où plusieurs générations partagent l’espace.

Le Dr Vincent Marconi, directeur de la recherche sur les maladies infectieuses à l’Université Emory à Atlanta, a déclaré qu’il était «incroyable» que la recherche des contacts puisse avoir un tel effet sur une population si désavantagée et à si haut risque.

Si les méthodes de la réserve ont abaissé les taux de mortalité, a-t-il ajouté, « alors absolument, sans aucun doute, cela doit être reproduit ailleurs. »

Lorsque le virus est arrivé dans la réserve de Fort Apache en avril, les médecins du Service de santé indien étaient prêts à déployer des équipes de recherche des contacts pour suivre la propagation du virus – et essayer de l’arrêter.

«Nous étions prêts quand cela nous a frappés», a déclaré le Dr James McAuley, directeur clinique du Whiteriver Indian Hospital, qui dessert la communauté Apache.

L’équipe de recherche des contacts de la réservation comprend 30 membres. La journée commence par une réunion à 8 heures du matin, au cours de laquelle chaque cas nouvellement diagnostiqué est affecté à un traceur de contacts et les membres du personnel examinent ce qu’ils ont appris sur les personnes qu’ils suivent.

Le Dr Ryan Close, médecin du Service de santé indien, écrit les noms des patients et des contacts sur quatre grands tableaux blancs. Ensuite, les traceurs de contact – vêtus de masques, de gants et de blouses – partent en petites équipes pour visiter les maisons.

Chaque équipe comprend un médecin et, si possible, des membres de la communauté comme Grant Real Bird, un senior de l’Arizona State University qui parle la langue Apache. Son grand-père est bien connu des membres de la tribu.

Beaucoup de personnes infectées par le virus vivent dans des habitations multifamiliales où l’isolement est impossible. Non seulement les membres du ménage sont exposés, mais les personnes infectées par le virus ont souvent été dans la communauté pendant des jours avec de vagues symptômes dont ils ne se rendaient pas compte signalaient le début d’une infection.

Lorsque les médecins ont commencé à visiter le domicile de personnes infectées, dont beaucoup présentaient un risque élevé de complications en raison de maladies sous-jacentes telles que le diabète ou l’obésité, ils se sont concentrés sur le test de leur taux d’oxygène dans le sang.

Le coronavirus peut altérer les poumons de manière silencieuse et presque imperceptible. Les gens peuvent ne pas être à bout de souffle, l’un des signes classiques de faibles niveaux d’oxygène, mais les traceurs de contact ont souvent constaté que leurs niveaux étaient dangereusement bas. Sans oxygène supplémentaire, ces personnes risquaient des dommages permanents aux organes et la mort.

Cela a conduit à une nouvelle stratégie, a déclaré le Dr Close: «La recherche des contacts est une fin modérée en soi, mais l’objectif principal est d’identifier l’individu à haut risque» – ceux qui sont gravement menacés par le manque d’oxygène. L’équipe rend visite chaque jour à des patients risquant une maladie grave, et dès que leur taux d’oxygène dans le sang baisse, ils sont emmenés à l’hôpital pour une oxygénothérapie.

Dans le même temps, les équipes ont fait une autre découverte. Au domicile des patients atteints de coronavirus, les traceurs de contact ont remarqué des membres de la famille qui n’avaient pas l’air en bonne santé. Souvent, les signes étaient subtils, mais les médecins, qui connaissent tant de résidents, ont reconnu des changements de teint ou de niveaux d’énergie.

Les médecins ont demandé aux membres de la famille qui semblaient malades de faire une brève promenade dans la pièce, ou dans la cour et à l’arrière, avec un moniteur d’oxygène attaché à leurs doigts. À maintes reprises, ils ont vu la même chose – des gens qui avaient des niveaux d’oxygène si bas qu’ils devraient être à bout de souffle. Pourtant, ils n’ont montré aucun des symptômes attendus.

«C’est un scénario assez courant», a déclaré le Dr Dominick Maggio, directeur du service d’urgence du Whiteriver Indian Hospital. «L’équipe part à la recherche d’une personne et trouve quelqu’un d’autre.»

Un jour, l’équipe a rendu visite à Rolland Armstrong, 55 ans, un technicien des services médicaux d’urgence qui a été infecté par le virus. Il avait l’air plutôt bien, mais était considéré à haut risque parce qu’il avait des problèmes de santé supplémentaires.

«Chaque jour, il avait l’air légèrement pire», se souvient le Dr McAuley. «Lors de notre troisième visite, il est sorti et s’est assis sur un banc, visiblement essoufflé. Nous avons marché avec lui jusqu’à la mangeoire à oiseaux dans sa cour et à l’arrière.

Le taux d’oxygène dans le sang de M. Armstrong est tombé à 80%, bien en dessous de la normale. Il a été hospitalisé et a reçu de l’oxygène. Après avoir été libéré, le Dr Close est retourné au domicile de M. Armstrong pour vérifier son état.

Il s’améliorait – mais sa femme, Ramona, 54 ans, avait l’air terrible. «Je ne me sentais pas bien», se souvient-elle. «J’avais mal à la tête, de la fièvre et des courbatures.»

Elle avait été testée négative pour le coronavirus, mais maintenant, le Dr Close ne croyait pas aux résultats du laboratoire.

«Ils m’ont demandé de marcher dans la cour», dit-elle.

Son niveau d’oxygène était inférieur à celui de son mari. Elle a fini par rester neuf jours à l’hôpital alors qu’elle se remettait de Covid-19.

Le Dr Close s’inquiétait de ce qui se passerait si des patients sans symptômes évidents restent à la maison avec de très faibles niveaux d’oxygène. «Ramona n’était sur le plan de personne», a-t-il déclaré.

Certains chercheurs sont maintenant convaincus qu’un mandat élargi pour la recherche des contacts, et non la génétique ou un autre facteur caché, explique les taux de mortalité plus faibles dans la réserve par rapport à l’État.

Comme d’autres groupes vivant dans des conditions de surpeuplement, les Apaches devraient avoir un taux de mortalité alarmant, a déclaré le Dr Monto.

«L’impact plus élevé dans les populations minoritaires n’est pas basé sur une sensibilité accrue de ces populations, mais plutôt sur des taux d’infection plus élevés et des résultats plus faibles basés sur une détection tardive et des conditions sous-jacentes», a-t-il déclaré.

Mais le Dr Douglas White, professeur de médecine de soins intensifs à l’Université de Pittsburgh, a déclaré qu’un autre facteur pourrait en partie expliquer le faible taux de mortalité observé chez les Apaches: la recherche agressive des contacts consiste à trouver des personnes présentant des symptômes bénins qui autrement n’auraient pas été retrouvées, en ajoutant au nombre de cas et en diminuant le taux de mortalité observé.

Le Dr McAuley a dit que cela pourrait contribuer en partie à réduire le nombre, mais ne pouvait pas être toute l’histoire. Le taux d’hospitalisation chez les Apaches est d’environ 25 pour cent, similaire à la moyenne nationale.

«Cela suggère qu’en tant que groupe, nos patients identifiés sont à peu près les mêmes qu’ailleurs», a-t-il déclaré.

Peu de gens contestent que l’identification des patients qui se retrouvent dans de graves problèmes présente un avantage humain considérable: cela peut donner aux membres de la famille une chance de dire au revoir.

Un samedi matin récent, le Dr Maggio s’est rendu au domicile de son quatrième patient ce jour-là, à la recherche d’une femme qui devait être sortie de l’hôpital mais qui n’était pas encore à la maison.

Les adultes préparaient le petit déjeuner, les enfants regardaient la télévision. Et dans la chambre du fond, Timothy Clawson Sr., 93 ans, était allongé dans son lit, se sentant fatigué mais pas particulièrement malade.

«Je discutais avec lui et lui ai mis un oxymètre de pouls sur la main», a déclaré le Dr Maggio. « Il a commencé à hurler. » Le taux d’oxygène dans le sang de M. Clawson était de 65%, dangereusement bas.

D’ordinaire, quelqu’un avec un niveau d’oxygène aussi bas aurait l’air de mourir, a déclaré le Dr Maggio: «Ils seraient pâles, respirant vite, se penchant en avant, mettant leurs mains sur leurs genoux, essayant de respirer.

Mais M. Clawson n’avait aucune idée qu’il était si malade. La famille l’a persuadé d’aller à l’hôpital. Il n’a survécu que quelques jours.

Sa mort était paisible, a déclaré sa petite-fille, Tamara Ivins. Quand elle et sa tante lui ont rendu visite, «nous avons tendu la main et lui avons tenu la main», a déclaré Mme Ivins.

«Il m’a dit:« Ça y est. Je vais voir grand-mère. Sois fort pour moi. »

«Je lui ai dit:« Grand-père, je vais prier pour toi. »»

La grande famille de M. Clawson s’est réunie devant l’hôpital et a dit au revoir sur FaceTime.

Mme Ivins a approché les traceurs de contact par la suite et leur a dit à quel point elle était reconnaissante d’avoir le temps d’être avec son grand-père à la fin.

«Ce fut un moment de formation pour moi», a déclaré le Dr Close. « Vous ne pouvez pas sauver tout le monde, mais il y a toujours une valeur considérable à donner du temps aux gens. »

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